homeImplementatie

Implementatie

Suïcidepreventie: de machteloosheid voorbij?

Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2016, nummer 3:70-71

Casus

Het verhaal staat in mijn geheugen gegrift. Het gebeurde in de periode voor de dienstenstructuur en die aardige 55-jarige vrouw, die al jaren in mijn praktijk zat, wist precies welke avond of nacht ik dienst had. Ze had al langer last van een persoonlijkheidsstoornis (borderline) en was regelmatig suïcidaal. Ze had in de loop der jaren verschillende pogingen gedaan om zichzelf van het leven te beroven. Ze belde me regelmatig tijdens de dienst: ‘Het gaat niet, ik voel me rot, zo wil ik niet langer.’ Na zo’n gesprekje was ze vaak weer rustig. De volgende dag hadden we altijd een vervolgcontact en bespraken we de mogelijkheid van een verwijzing naar de crisisdienst. Ze was al verschillende malen behandeld in de ggz.

Op die bewuste nacht belde ze ook. Ze gaf aan zich heel rot te voelen en dacht erover een einde aan haar leven te maken. Maar dat zei ze vaker. We maakten een praatje en we spraken af dat ze de volgende dag op het spreekuur zou komen. Ze stemde hiermee in.

Wat vele keren goed was gegaan, door een ‘bemoedigend’ gesprekje, liep nu fataal af. De volgende dag kwam ze niet op mijn spreekuur en rond het middaguur werd ik gebeld door de forensisch arts: de patiënte had zich had opgehangen.

Bij nader inzien had ik niet gerustgesteld moeten zijn door het ‘bemoedigend gesprekje’ dat alle andere keren wel voldoende was geweest om de tijd tot de volgende dag te overbruggen. De persoonlijkheidsproblematiek en de voorgeschiedenis, met al die verschillende suïcidepogingen, hadden mij in de hoogste alarmfase moeten brengen. Ik heb de situatie onderschat vanwege de eerdere ervaringen die ik met haar had.

Analyse

Met de wijsheid van vandaag – nadat ik de Train-de-trainerscursus heb gevolgd om onder auspiciën van het NHG zelf de StiP-cursus Suïcidepreventie te verzorgen voor huisartsen en POH-ggz − had ik het anders gedaan. Deze vrouw leed ondraaglijk, ze was wanhopig door de voor haar onoplosbare problemen. Ze was de regie over haar leven kwijt en had geen enkel uitzicht op een oplossing. Dat had tot gevolg dat ze dit leven zo niet langer wilde en de ondraaglijke pijn niet meer wilde voelen. Ze zat in de onderste trede van ‘het Entrapment-model’: ze had het gevoel volledig klem te zitten en kon niet meer aan iets anders dan aan de dood denken. Wat zou ik nu anders hebben gedaan? Ik zou naar haar toe zijn gegaan. Haar wanhoop en ondraaglijk lijden zou ik beter bespreekbaar hebben gemaakt en ik zou meer empathie hebben laten blijken. Daarna zou ik zijn ingegaan op haar suïcidegedachten en -plannen en beter hebben uitgevraagd hoe concreet en op welke manier ze deze voor ogen had. Zo had ik kunnen weten hoe ze een en ander minutieus had voorbereid en van plan was uit te voeren. Ook had ik met haar kunnen spreken over wat ze wilde bereiken met haar suïcide, hoe het zou zijn voor degenen die haar zouden vinden en hoe haar dierbaren zouden reageren op dit bericht. Ik zou niet de intentie hebben haar een schuldgevoel te geven, maar haar wel ambivalenter willen maken in haar gedachtegang. Ze zou haar suïcideplan niet hoeven verwerpen, maar ik zou haar meer laten voelen dat ik wilde meedenken over alternatieve oplossingen die wel omkeerbaar zijn. Met de kennis van nu weet ik dat, door over haar gevoelens, gedachten en plannen te praten, deze vrouw zou weten dat ze niet alleen stond met haar problemen en wanhoop. Na de risico-inventarisatie (het CASE-interview, ontwikkeld door Shawn Christopher Shea) zou ik samen met haar de vervolgstappen hebben besproken.

Theoretische onderbouwing

Experts op dit gebied − zoals Ad Kerkhof, Jan Mokkenstorm en Martin Steendam, maar ook patiënten na een suïcidepoging − beschrijven nauwkeurig het gevoel van de suïcidale patiënt, namelijk het ‘Entrapment’, het gevoel in de val te zitten en geen uitweg meer te zien.1-3 Het leven van de suïcidale patiënt wordt steeds meer beheerst door de beleefde onoplosbare problemen en de ondraaglijke pijn. Daarbij komen piekeren, vermoeidheid en steeds sterker wordende zelfmoordgedachten. Om de regie over je leven te behouden en dit ondraaglijk lijden te stoppen is er nog maar één oplossing: dit leven niet meer willen, dus het beëindigen. In het gesprek over de wanhoop, de pijn en de suïcideplannen komt, na de aandacht voor alle gevoelens, een gestructureerde risico-inventarisatie met een CASE-interview. Met al deze gegevens komt de hulpverlener tot een (voorlopige) diagnose. Met de patiënt en eventueel direct betrokkenen stelt de hulpverlener een veiligheidsplan op, waarin iedereen zich kan vinden. Uitgangspunt daarbij is dat de patiënt en naastbetrokkenen 24 uur per dag direct moeten kunnen terugvallen op een beschikbare hulpverlener. Non-suïcideafspraken passen niet in het veiligheidsplan: een suïcidale patiënt kan nooit garanderen dat hij zichzelf niets zal aandoen als de wanhoop en pijn weer toeslaan. Uiteraard moet bij een groot suïcide-risico, zoals bij een psychose, wils- en handelingsonbekwaamheid of bij twijfel (niet-pluisgevoel), direct overleg plaatsvinden met de ggz voor een crisisbeoordeling. Veiligheid gaat voor alles! Ook als het suïcidegevaar geweken lijkt, is het belangrijk regelmatig te blijven vragen naar suïcidale gedachten en eventuele plannen. Uit onderzoek van Kerkhof en anderen blijkt dat de suïcidegedachten na verloop van tijd weer kunnen toenemen.1 Ze kunnen zelfs onderdeel worden van de copingstrategie van de patiënt, namelijk als één van de mogelijke oplossingen van alle ervaren problemen. De huisarts en de POH-ggz kunnen hierin een rol spelen door regelmatig te vragen naar suïcidegedachten en -plannen.

StiP-cursus Suïcidepreventie

Suïcide is een van de meestvoorkomende doodsoorzaken in Nederland en is de laatste zeven jaar met 30% toegenomen. Meer patiënten met suïcidale gedachten doen een beroep op de eerste lijn. De StiP-cursus Suïcidepreventie van het NHG is een vaardigheidstraining, waarbij een professionele houding en een adequate bejegening van deze patiëntengroep wordt geoefend. De cursus gebruikt gesprekstechnieken die helpen om in relatief korte tijd de gedachten en plannen van de patiënt in kaart te brengen. De cursisten krijgen het studiemateriaal, zoals de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, van te voren toegestuurd.4 Deze cursus is gebaseerd op de Gatekeepertraining over suïcidepreventie en op de concepten die 113 Online heeft ontwikkeld.

Conclusie

Na de StiP-cursus Suïcidepreventie hebben huisarts en POH-ggz voldoende kennis en vaardigheden in huis om de suïcidale patiënt professioneel tegemoet te treden. Daarnaast is er voldoende ander interessant materiaal voorhanden.5 De door ons regelmatig gehoorde veronderstelling dat elke patiënt direct moet worden beoordeeld door de crisisdienst wordt nu gewijzigd in een professionele benadering met risico-inventarisatie en opstellen van een veiligheidsplan, waarvan een acute beoordeling door de ggz-crisisdienst deel kan uitmaken. De wanhopige patiënt behoudt de regie (die hij kwijt was) en voelt zich gesteund door de huisarts en POH-ggz. Daarmee investeren beiden ook in de relatie met de patiënt, een relatie die blijk geeft van begrip en compassie.

Met dank aan Joop Dopper, kaderhuisarts ggz en trainer StiP-cursus Suïcidepreventie, voor zijn waardevolle aanvullingen

  1. 1. Kerkhof AJFM, Van Luyn JB. Suïcidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.
  2. 2. Mokkenstorm J. Hoop doet leven, de 113 Online Suicide Survival Guide. Amsterdam: Boom, 2013.
  3. 3. Steendam M. Train-de-trainer StiP-cursus Suïcidepreventie. Utrecht: NHG, 2015.
  4. 4. Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, samenvatting, Utrecht: de Tijdstroom, 2012.
  5. 5. Janssens M, Swinkels J. Een tweede leven. Schiedam: Scriptum, 2008.

Dit artikel:

Interactief

  • Reageer
  • Lees reacties
  • Stuur door
  • Bewaar
  • Print
  • Mail mij de reacties
  • Voeg artikel toe aan: