De Twentse Huisartsen Onderneming Oost-Nederland (THOON) zet een pilot DBC Osteoporose op, want, zegt men daar: het gaat om ‘de juiste zorg op de juiste plaats’. Diagnosticering en behandeling van (primaire) osteoporose en fractuurpreventie horen dus in de eerste lijn. Praktijkondersteuners spelen daarin een grote rol.
TPO reisde af naar THOON in Hengelo voor een interview met Monique Troost, die zeer nauw betrokken is bij het project. Monique Troost heeft ruim 25 jaar ervaring in de zorg. Na een hbo-opleiding Verpleegkundige en maatschappelijke zorg werkte ze ruim 10 jaar als wijkverpleegkundige. De laatste 15 jaar werkt ze als adviseur, docent en (project)manager in de eerste lijn. Ze houdt zich bezig met ‘eigenlijk alles wat te maken heeft met zorginnovatie en organisatie in de huisartsenpraktijk binnen THOON’.
Zorggroep THOON is actief in de ketenzorg. Ook wordt gewerkt aan een pilot diagnosebehandelingscombinatie (DBC) Gestructureerde osteoporosezorg.

Hoe is THOON actief in de ketenzorg?

‘THOON heeft drie DBC’s opgezet: Diabetes mellitus type 2, COPD en Vasculair risicomanagement; en een pilot-DBC Kwetsbare ouderen. Binnen de ketenzorg bieden zorgverleners uit eerste én tweede lijn gestructureerde zorg. Om deel te nemen aan deze DBC’s moeten de praktijken zorg van goede kwaliteit kunnen bieden en organisatorisch daarvoor voldoende toegerust zijn. Daarvoor krijgen ze van THOON begeleiding en advies, als dat wenselijk is. In oktober komt naar verwachting de pilot DBC Gestructureerde osteoporosezorg erbij. Dr. Petra Elders was als adviseur betrokken bij het ontwikkelen van deze DBC, zij is ook de eerste auteur van de NHG-Standaard Fractuurpreventie. De regionale zorgverzekeraar Menzis biedt de huisartsen de financiering om binnen de module Modernisering en Innovatie (M&I) gestructureerde osteoporosezorg op te starten. Praktijken hebben na het doorlopen van deze module met een looptijd van een jaar, de praktijk op orde wat betreft de osteoporosezorg en dan kunnen ze tijdens de looptijd van de pilot, instromen in de DBC.’

Waarom de aandacht van THOON voor osteoporose?

‘Het denken over osteoporose en de plaats daarvan in de eerste lijn heeft in Twente een voorgeschiedenis. De Twentse huisarts Ton Boermans is al vanaf 2002 actief op het gebied van osteoporose. Dankzij hem heeft de regionale zorgverzekeraar Menzis ook veel geïnvesteerd in projecten rond osteoporose in de afgelopen jaren. Ton en ik geven samen scholing over osteoporose en daarin zeggen wij altijd dat primaire osteoporose, of liever gezegd fractuurpreventie, in de eerste lijn hoort. Voorkomen van een fractuur bij mensen boven de vijftig jaar kan dus voor het grootste gedeelte in de eerste lijn worden uitgevoerd, als de praktijk goed georganiseerd is.
Een andere aanleiding is huidige samenwerking tussen de huisartsen en de ziekenhuizen bij de screening en behandeling van patiënten met een fractuur. Over de plaats waar de patiënten van vijftig jaar en ouder met een fractuur, gescreend en/of behandeld moet worden wordt ook al lang gesproken tussen huisartsen en ziekenhuis. THOON is al een jaar of twee in gesprek met de twee regionale ziekenhuizen over mogelijke samenwerking.
De standaardwerkwijze in de ziekenhuizen was dat patiënten van vijftig jaar en ouder die met een fractuur op de Eerstehulp kwamen, na behandeling werden verwezen naar de osteoporose-poli. Het bleek dat gemiddeld tweederde van die mensen die afspraak niet na kwam. Die mensen verdwijnen als het ware in het niets: er is geen aandacht voor preventie van een volgende fractuur, er wordt geen onderzoek gedaan of er sprake is van osteoporose. Voor de patiënten die wel op de poli komen, wordt een DBC geopend. Die patiënten krijgen diagnostische onderzoeken, komen nog een keer terug om de uitslagen te bespreken en worden zo nodig op medicatie gezet. Dan moet de huisarts het overnemen, waar de praktijk meestal niet op ingericht is. Met andere woorden: er was geen aandacht voor preventie en ook niet voor de noodzakelijke follow up.
De zorg voor mensen met osteoporose en voor fractuurpreventie zou veel beter moeten, vonden Twentse huisartsen. Huisartsen vonden dat diagnostiek en behandeling van osteoporose heel goed in de eerste lijn uitgevoerd kunnen worden. Dat zou bovendien kostenbesparing, en ook gezondheidswinst opleveren.
De specialisten in de ziekenhuizen waren het ermee eens dat een patiënt van vijftig jaar of ouder met een fractuur prima in de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd en behandeld kan worden. Wel drongen ze aan op goede afspraken over de afstemming van de zorg in de eerste en tweede lijn.’

Welke afspraken hebben jullie gemaakt met ziekenhuis Medisch Spectrum Twente (MST)?

‘In ongeveer 15 praktijken in het gebied rond het MST gaat in oktober 2014 een pilot zorgprogramma Gestructureerde osteoporosezorg van start. In dat zorgprogramma heeft THOON samen met Menzis de zorg voor de osteoporosepatiënt beschreven. Onderdeel van het zorgprogramma is monitoring op onder meer geleverde kwaliteit, therapietrouw van de patiënt en gestructureerde zorg. Screening op osteoporose bij patiënten die ouder zijn dan 50 jaar en een fractuur hebben, is een onderdeel van het zorgprogramma. Die screening gebeurt in de huisartsenpraktijk.
Met het MST is afgesproken dat als een patiënt uit een van de 15 pilotpraktijken op de SEH komt met een fractuur, deze niet opgeroepen wordt voor de osteoporosepoli; in plaats daarvan gaat er een melding naar de huisartsenpraktijk. De verwachting is dat er met het andere ziekenhuis in de regio dezelfde afspraken gemaakt worden.’

Wat is de rol van de praktijkondersteuner?

‘De praktijkondersteuner heeft in de huisartsenpraktijk de grootste rol als het gaat om osteoporosezorg en fractuurpreventie. De praktijkondersteuner doet de screening. Ze inventariseert het risico op een nieuwe fractuur, mede aan de hand van de door de patiënt ingevulde vragenlijst. Samen met de huisarts gaat de praktijkondersteuner na of er aanvullende diagnostiek nodig is. Zo ja, dan wordt de patiënt verwezen voor DXA- en eventueel laboratoriumonderzoek. De resultaten daarvan bespreken de prakijkondersteuner en de huisarts samen met de patiënt in een scharnierconsult; zo ook het verdere beleid. Als de patiënt osteoporose blijkt te hebben, volgt de instelling op medicatie. Vervolgens spreekt de praktijkondersteuner met de patiënt haalbare doelen af om een volgende fractuur te voorkomen.
Het scharnierconsult is een van de vier consulten die de patiënt afspreekt bij de praktijkondersteuner in het eerste jaar na de fractuur. Zo vaak is nodig omdat we weten dat 50% van de patiënten in het eerste jaar stopt met medicijngebruik. In het eerste jaar is er dan ook veel aandacht voor medicatiegebruik en therapietrouw. Naast leefstijl is valpreventie een belangrijk onderdeel van de zorg.
Na het eerste jaar komt de patiënt eenmaal per jaar bij de praktijkondersteuner, gedurende acht jaar. Vijf jaar na de start met osteoporosemedicatie is er een herevaluatie en wordt beoordeeld of de patiënt kan stoppen met de osteoporosemedicatie. Bij patiënten met een blijvend hoog risico op nieuwe fracturen kan de behandelperiode zich wel over tien jaar uitstrekken, maar de meeste patiënten gebruiken de medicatie gedurende vijf jaar. Na acht jaar, dus drie jaar na het stoppen, krijgt de patiënt weer een DXA-onderzoek. Dat onderzoek kan ook eerder al plaatsvinden als er na het stoppen van de medicatie weer een fractuur ontstaat.’

Wat is essentieel voor goede osteoporosezorg binnen de huisartsenpraktijk?

‘Een praktijkondersteuner met een apart osteoporosespreekuur is de kern van gestructureerde osteoporosezorg. We geven regelmatig scholing over osteoporose en fractuurpreventie en over de opzet van een gestructureerd osteoporosespreekuur aan de hand van een stappenplan. Ook in ons zorgprogramma is dat stappenplan beschreven. Breng eerst je populatie in kaart is ons advies. In ons zorgprogramma staan in totaal vijf groepen patiënten beschreven die voor screening in aanmerking komen, maar je kunt klein beginnen. Selecteer bijvoorbeeld uit het HIS eerst de patiënten die osteoporosemedicatie gebruiken, maar die verder niet meer in beeld waren. Vervolgens kun je kijken hoeveel patiënten er zijn met een hoog risico op een fractuur, bijvoorbeeld door medicijngebruik. Je kunt daarbij de apotheker om advies vragen zodat je met behulp van ATC-codes kunt selecteren. Vervolgens kun je de mensen selecteren die de afgelopen twee jaar een fractuur hebben gehad. Alle patiënten roep je op voor het osteoporosespreekuur bij de praktijkondersteuner.’

Waarom is een apart spreekuur voor osteoporosezorg nou zo belangrijk?

‘Als een praktijk dat niet heeft en de patiënten worden niet goed in kaart gebracht, is het volume van patiënten te laag en kan de praktijk de expertise rond osteoporose onvoldoende onderhouden. Dan is er dus onvoldoende focus op osteoporosezorg.’