Inleiding

Het Om U-project is in 2010 gestart en vond 1,5 jaar lang plaats in de deelnemende huisartsenpraktijken. Het doel van het Om U-project is om kwetsbare ouderen eerder op te sporen in de huisartsenpraktijk zodat problemen eerder kunnen worden verholpen en ouderen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen. Aan Om U doen 52 huisartsenpraktijken en 21 praktijkverpleegkundigen mee uit Utrecht, De Bilt, Bilthoven en Maarssenbroek. In het project worden twee innovatieve interventies onderzocht en vergeleken met praktijken die gebruikelijke zorg verlenen.

De eerste interventie is de Utrechtse Periodieke Risico Identificatie en Monitoring (U-PRIM). Dit is een computerprogramma dat geïnstalleerd is in het HIS van de deelnemende huisartsenpraktijken en dat mogelijk kwetsbare ouderen identificeert. De tweede interventie is het U-CARE-programma dat hier verder wordt toegelicht.

In het Om U-project wordt onderzocht wat het effect van beide interventies is op het fysiek functioneren en de kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers. Daarnaast evalueren de onderzoekers het effect op andere uitkomsten, zoals zorggebruik, opname in een verpleeg- of verzorgingshuis, mortaliteit en tevredenheid van de patiënt. Resultaten van het onderzoek worden eind 2012 verwacht. Een gedetailleerde beschrijving van de onderzoeksopzet is gepubliceerd in BMC geriatrics.3

U-CARE

Het U-CARE-programma is evidence-based en is ontwikkeld door een team van onderzoekers, huisartsen, praktijkverpleegkundige ouderenzorg, experts en ter beoordeling voorgelegd aan een groep ouderen. De speciaal opgeleide praktijkverpleegkundige ouderenzorg verleent gestructureerde, proactieve zorg aan kwetsbare ouderen die door de U-PRIM zijn opgespoord. Daarnaast coördineert de praktijkverpleegkundige de zorg en werkt zij nauw samen met de huisarts en zo nodig andere disciplines. Alle praktijkverpleegkundigen hebben een speciale ouderenzorgmodule gevolgd aan Hogeschool Utrecht, die is aangepast aan de inhoud van het U-CARE-programma. Het U-CARE-programma bestaat uit drie stappen: (1) screenen, (2) geriatrisch assessment bij de patiënt thuis en (3) een zorgplan op maat opstellen.

Screening

Het U-CARE-programma meet de mate van kwetsbaarheid, de complexiteit van de zorg en de zorgbehoeften van de patiënt. Hiervoor wordt de vragenlijst ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’ (zie kader Behoefte als kompas) gebruikt. We lichten verderop in dit artikel de drie instrumenten toe.

Voordat het screeningsinstrument bij patiënten wordt afgenomen, is het van belang dat er in de huisartsenpraktijk is afgestemd welke (groep) patiënten in aanmerking komen voor de screening. Een selectiecriterium kan bijvoorbeeld zijn: leeftijd, polyfarmacie of andere criteria. In het Om U-project zijn patiënten geselecteerd met behulp van de U-PRIM.

Groningen Frailty Indicator

De Groningen Frailty Indicator (GFI) is een gevalideerde vragenlijst die bestaat uit 15 vragen. De score loopt van 0-15 waarbij een score van ≥ 4 geldt als kwetsbaar.4 Kwetsbaarheid meten we op 4 domeinen: het fysieke, het cognitieve, het sociale en het psychologische domein. Het is een eenvoudige vragenlijst met goede voorspellende eigenschappen en het is zeer bruikbaar in de praktijk.

Zorgcomplexiteit inschatten

De Intermed Self Assessment for the Elderly (IMSA-E) is een instrument voor professionals om de zorgcomplexiteit van de patiënt in te schatten op vier domeinen: het biologische, het psychologische, het sociale en het gezondheidszorgdomein.5,6 Hierbij wordt gekeken naar het verleden, naar de huidige situatie en naar de prognose. Het oorspronkelijke instrument is omgezet in een versie die de oudere patiënt zelf kan invullen, eventueel met hulp van een ander. Het biedt inzicht in de zorgbehoefte van de oudere patiënt vanuit diens eigen perspectief.

Groningen Wellbeing Indicator

De Groningen Wellbeing Indicator (GWI) gaat op acht gebieden na hoe de patiënt in het leven staat, en waarbij hij knelpunten ervaart.7 Die acht gebieden zijn: genieten van eten en drinken; lekker slapen en rusten; plezierige relaties en contacten; actief zijn; jezelf redden; jezelf zijn; je gezond voelen van lichaam en geest; plezierig wonen. Het instrument gaat na welke onderwerpen de patiënt belangrijk vindt en of de patiënt daar tevreden over is.

Er zijn twee extra vragen toegevoegd over incontinentie (vraag 11) en vallen (vraag 12) omdat deze problemen vanuit de literatuur bekend staan als geriatrische syndromen en daarom belangrijk zijn om mee te nemen in de screening.8 Daarnaast is er een vraag toegevoegd over eetlust (vraag 8b) en traplopen (vraag 8c). Deze twee vragen zijn samen met de vraag of iemand is afgevallen (8a) de eerste drie screeningsvragen van de SNAQ65+.9

Geriatrisch assessment

Wanneer een oudere als ‘kwetsbaar’ is aangewezen (een GFI-score heeft van ≥ 4), volgt een geriatrische anamnese (assessment) bij de patiënt thuis; dit wordt ook wel een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) genoemd. Dit is een uitgebreide anamnese die meervoudige problemen van ouderen zo veel mogelijk opspoort, beschrijft en verklaart, om tot een gecoördineerd en integraal zorgplan te komen. Daarbij is er aandacht voor verschillende domeinen, zoals het somatische, het psychische, het sociale en het functionele domein.10,11

Voorafgaand aan het huisbezoek bespreekt de praktijkverpleegkundige de uitkomsten van het screeningsinstrument met de huisarts en haalt zij de nodige informatie uit het HIS. Daarnaast draait zij de medicatielijst van de patiënt uit.

Tijdens het huisbezoek gaat de verpleegkundige in op de ervaren zorgproblemen en zorgbehoeften van de patiënt. De praktijkverpleegkundige heeft eveneens een belangrijke signalerende rol in het vroegtijdig opsporen van mogelijke achteruitgang. Voor elf voorkomende geriatrische probleemgebieden zijn evidence-based zorgplannen ontwikkeld. Die kan de praktijkverpleegkundige gebruiken tijdens het huisbezoek en voor het opstellen van een zorgplan op maat.

Evidence-based zorgplannen

Op basis van de literatuur en prevalentie zijn voor de volgende probleemgebieden zorgplannen ontwikkeld: vallen, voeding, functioneren, urine-incontinentie, polyfarmacie, visus, cognitie, stemming/depressie, gehoor, eenzaamheid en mantelzorgbelasting. (Zie figuur 1 voor een format van een zorgplan.)12

De zorgplannen zijn ontwikkeld met systematisch literatuuronderzoek, bestaande richtlijnen, het oordeel van ervaren praktijkverpleegkundigen en het oordeel van experts. De zorgplannen bevatten evidence-based interventies en aanbevelingen die de verpleegkundige kan uitvoeren wanneer een bepaald probleem zich voordoet.

Alle aanbevelingen en interventies zijn samengevat in handige stroomschema’s per probleemgebied. De eerste stap van het evidence-based zorgplan bestaat uit het afnemen van een assessment waarmee de praktijkverpleegkundige de ernst van het probleem in kaart brengt. Enkele vragen uit het screeningsinstrument zijn gekoppeld aan de probleemgebieden, zodat de praktijkverpleegkundige snel en eenvoudig kan zien op welke gebieden de patiënt problemen ervaart en wat de behoefte is van de patiënt.

Zorgplan op maat

Aan de hand van de gesignaleerde problematiek en na overleg met de huisarts stelt de praktijkverpleegkundige een zorgplan op, gericht op de individuele situatie en behoefte van de patiënt. Daarom is kennis van de sociale kaart belangrijk. In het zorgplan beschrijft de praktijkverpleegkundige de doelen, acties en interventies. Dit wordt afgestemd samen met de patiënt en, indien aanwezig, de familie en/of mantelzorger en mogelijke andere disciplines. Het zorgplan realiseert samenhang en coördinatie in de zorg voor de patiënt.

De praktijkverpleegkundige heeft een sterke coördinerende rol en zorgt voor follow-upbezoeken en evaluatiemomenten. De wijze waarop het zorgplan opgenomen kan worden in het patiëntendossier is afhankelijk van de wensen en afspraken die binnen de huisartsenpraktijk gelden.

Afhankelijk van de wens van de praktijk kan men ervoor kiezen om het zorgplan te maken in het HIS, in te scannen in het HIS, of als Word-bestand op te slaan. Afspraken over een uniforme registratiesystematiek zijn essentieel, bijvoorbeeld over welke ICPC-codes gekoppeld worden aan de probleemgebieden.

Alle stappen en instrumenten van het U-CARE-programma zijn beschreven in een toolkit: een handig boekje dat als hulpmiddel kan dienen voor het opzetten van gestructureerde ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. Ben je praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige en heb je belangstelling voor deze toolkit? Neem dan contact op met Nienke Bleijenberg via SecretariaatNUZO@umcutrecht.nl.