Inleiding

De farmaceutische industrie heeft het erectieprobleem onder de aandacht gebracht. Een erectie ontstaat niet vanzelf. Het kan op veel verschillende manieren minder goed gaan met een erectie. Psychogene en somatische oorzaken gaan hierbij hand in hand. Veel uitleg, voorlichting en zo nodig ondersteunende medicatie zijn de gereedschappen van de praktijkondersteuner.

Hoe ontstaat een erectieprobleem?

Een erectie verloopt, zoals in de vorige aflevering besproken is, volgens de seksuele responscyclus. Zin in seks vormt het startpunt van de erectie. Via signalen vanuit de hersenen (psychische prikkels) en vanuit de geslachtsdelen (fysieke prikkels) komt er een zenuwprikkel terecht in het ruggenmerg. Vanuit het ruggenmerg lopen zenuwbanen naar de penis. De erectie zelf ontstaat doordat via deze zenuwbanen een samenspel ontstaat van bloedvatverwijding, opzetten van zwellichamen in de penis en het afsluiten van aderen. Plaatselijke arteriën in de penis verwijden zich en het gladde spierweefsel van de penis verslapt. Dit heeft als gevolg dat de zwellichamen in de penis zich kunnen vullen met bloed. Het opzetten van de zwellichamen drukt de afvoerende aderen dicht en zodoende wordt de penis stijf en komt deze in meer of mindere mate omhoog te staan (zie figuur 1). Een erectieprobleem kan verschillende oorzaken hebben. Als we kijken via het biopsychosociale model dan kan de stoornis onder andere ontstaan door plaatselijke afwijkingen in de penis, problemen met de doorbloeding naar en in de arteriën van de penis, veranderingen in de prikkeling via de zenuwen en psychosociale factoren.

Erectiele disfunctie in plaats van impotentie

Erectiele disfunctie (ED) is de term die tegenwoordig wordt gebruikt als het over de diagnose erectieproblemen gaat. Erectieproblemen zijn het voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor seksuele activiteit. De vroeger veel gebruikte term ‘impotentie’ is vanwege de zeer negatieve klank vervallen.

Vragen en coderen

Volgens vragenlijstonderzoeken onder Nederlandse mannen van 18 jaar en ouder bedraagt de gemiddelde prevalentie van ED circa 14%. Dit getal loopt op met de leeftijd: van 14% bij 41- tot 50-jarigen tot 42% bij 71- tot 80-jarigen. In registratiegegevens uit huisartsenpraktijken komt een veel lager getal voor, namelijk 0,4%. ‘De huisarts vraagt er niet naar’ en ‘De huisarts codeert dit niet goed in het computersysteem’ zijn veel genoemde verklaringen voor dit verschil.

Anamnese erectiele disfunctie

We bespraken eerder dat het belangrijk is om bij patiënten met chronische aandoeningen naar hun seksualiteit en eventuele problemen te informeren. Als je patiënt vertelt dat hij problemen heeft met het stijf blijven van de penis, vind je in kader 1 de relevante aanvullende anamnesevragen. Deze vragen zijn slechts handvatten: stel de vragen die je belangrijk vindt en vraag door indien nodig. Daarnaast zijn natuurlijk de overige vragen over seksualiteit relevant die je bij de seksuologische minianamnese in de vorige aflevering kunt vinden en op onze website www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl.1

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Lichamelijk onderzoek voegt meestal weinig toe aan de diagnostiek. Als je via de anamnese een vermoeden krijgt van cardiovasculaire problemen, doe je een inventarisatie van de bekende risicofactoren.

Psychisch of lichamelijk?

Nadat je alle antwoorden van je patiënt hebt verzameld, vorm je een oordeel over de oorzaak. Gaat het bij deze patiënt over de psyche of over de somatiek? Om het niet al te eenvoudig te maken: dit onderscheid is niet zwart-wit; daarom wordt ook de term ‘overwegend’ gebruikt in tabel 1. Denk bijvoorbeeld aan een 60-jarige man met diabetes en nu ook een erectieprobleem. Hij heeft altijd enigszins gehaast geslachtsgemeenschap omdat zijn partner er niet zoveel zin in heeft. Als zijn situatie iets anders was geweest, een langer durend voorspel met een enthousiaste partner, zou hij mogelijk wel een erectie kunnen krijgen en behouden. [[tbl:368]] Bij een patiënt met een overwegend psychogene ED is het belangrijk dat je begeleidende gesprekken met een deskundige huisarts of seksuoloog aanraadt. Kortdurend gebruik van medicatie kan de man zelfvertrouwen geven. Bij relatieproblemen is medicatie niet aan te raden. De meeste van je patiënten zullen een overwegend somatogene ED hebben.

Na de diagnose

Als praktijkondersteuner hangt het nu sterk van je vaardigheden af. Ben je deskundig in het bespreken van de diagnostiek, of laat je dit aan je huisarts over? Ga je de patiënt zelf begeleiden? We reiken je hierbij beknopt de relevante kennis aan zodat je weet wat je de patiënt kunt bieden. In kader 2, Streeloefeningen, vind je een van de mogelijke interventies.

Voorlichting, leefstijladviezen, meer bewegen

Je algemene voorlichting gaat over de invloed van leeftijd, stress, faalangst, de relatie, over mythen en vooroordelen, comorbiditeit en bijwerkingen van medicijnen. Veder geef je leefstijladviezen.

Het effect van leeftijd

Door het normale proces van ouder worden kan de erectie verminderen of korter duren, dit behoort tot de ‘normale’ veroudering. Dat is niet iets om erg van te schrikken. Vaak is niet alleen de opwindende situatie genoeg, maar is het belangrijk om ook meer lichamelijke stimulatie door de partner of de man zelf toe te passen, bijvoorbeeld met de hand of de mond.

Stress en faalangst

Stress en vermoeidheid kunnen een rol spelen en de erectie verminderen. Daarnaast is de ‘vicieuze cirkel van faalangst’ belangrijk. Afleidende gedachten als: ‘Het zal wel weer niks worden’ of het letten op ‘Doet-ie het wel?’ geven een gevoel van angst en onzekerheid. Dit bevordert het niet stijf worden of verslappen van de penis. Belangrijk is dat de man zich moet concentreren op de ervaren opwinding, in plaats van te denken aan wat er nog komen moet en wat daarbij allemaal mis kan gaan. Moedig je patiënt en zijn partner aan om zich bezig te houden met de dingen die juist wel goed gaan.

De invloed van de relatie

Als praktijkondersteuner kun je het stel stimuleren om op zoek te gaan naar mogelijkheden om lang bestaande gewoonten te veranderen. Dus bijvoorbeeld liever ’s morgens seks, als iemand fitter is, in plaats van ’s avonds. Bedenk ook dat de oorzaak van het seksuele probleem bij de partner kan liggen.

Mythen en vooroordelen

Patiënten kunnen last hebben van ideeën als: seks moet spontaan zijn, seks zonder gemeenschap is geen echte seks, een echte man heeft altijd zin, masturberen doe je niet als je een vaste relatie hebt. Als je dit soort zaken als praktijkondersteuner kunt bespreken en ontzenuwen, geeft dit het stel ruimte tot relativering van hun eigen situatie en de mogelijkheid om nieuwe dingen uit te proberen.

Comorbiditeit en bijwerkingen van geneesmiddelen

De invloed van de verschillende chronische aandoeningen en medicatie komt in volgende afleveringen van deze artikelenserie per ziekte aan de orde. Een beknopt overzicht vind je in de NHG-Standaard Erectiele disfunctie.

Leefstijladvies: meer bewegen

Het belangrijkste advies dat je aan een patiënt kunt geven, is om zijn lichamelijke activiteiten uit te breiden. Een verbetering van het erectieprobleem hierdoor is wetenschappelijk aangetoond. Stoppen met roken vertraagt verergering van ED, maar vermindert niet de klachten. Ook gewichtsvermindering heeft geen invloed op de klachten.

Medicatie

Sommige patiënten en hun partners zijn met deze uitleg en adviezen voldoende in staat om hun seksuele functioneren te verbeteren of te accepteren. Als ze meer mogelijkheden willen hebben, kunnen ze medicatie of hulpmiddelen gaan uitproberen. De belangrijkste medicijnen zijn de fosfodiësterase- (type 5-) remmers (PDE-5-remmers) sildenafil, tadalafil en vardenafil Ze remmen de afbraak in het bloed van een bepaald stofje zodat de penis langer in erectie kan blijven. De medicatie werkt alleen als de penis de mogelijkheid heeft om stijf te worden. Dit stijf worden gebeurt niet ‘automatisch’: er is seksuele prikkeling nodig. De medicijnen beginnen na 15 minuten tot 2 uur te werken. De werkingsduur is voor sildenafil en vardenafil 4-5 uur; voor tadalafil tot 36 uur. Contra-indicaties van de medicijnen zijn voor je patiënten relevant en liggen op het cardiovasculaire vlak. Patiënten in de volgende situaties krijgen deze medicatie niet voorgeschreven.

• Hartfalen, ernstige angina pectoris en hypotensie (bloeddruk < 90/50 mmHg).
• Een doorgemaakt hartinfarct of CVA korter dan zes maanden geleden.
• Het dagelijks gebruik van nitraten: De bloeddrukverlagende werking van nitraten wordt versterkt door de PED-5-remmers.

Bijwerkingen (hoofdpijn, blozen, dyspepsie, misselijkheid, verstopte neus, duizeligheid) treden vooral op in het begin en verminderen na herhaald gebruik. Het grootste nadeel van de medicatie is de prijs: volgens het Farmacotherapeutisch kompas rond de acht euro per tablet. Vaak lukt het om de dosering zo te regelen dat de man een tablet van een hoge dosering in tweeën kan breken. Zo is er twee keer plezier van één tablet.

Hulpmiddelen

Als een patiënt geen medicatie mag of wil gebruiken, bestaan er nog andere mogelijkheden, zoals bepaalde soorten olie om de penis te prikkelen. Een andere mogelijkheid is een elastische penisring. Deze brengt de man aan over de basis van zijn penis als hij een erectie heeft; zo blijft de bestaande erectie behouden. En dan is er nog de vacuümpomp, waarmee een erectie ontstaat. Daarna sluit ook hierbij een bandje de penis af, zodat de patiënt de erectie een halfuur kan volhouden.

Gevaar bij internetmedicatie en Chinese kruiden

Medicatie halen bij de apotheek betekent voor sommige mannen een drempel vanwege schaamte. Toch is de apotheek de beste plaats om medicijnen te halen. In ieder geval omdat de apotheek de mogelijke interacties met andere gebruikte medicatie controleert, maar ook omdat via internet aangeschafte medicatie in 50% van de gevallen uit neppillen blijkt te bestaan. Ook zijn er ‘Chinese kruiden’ te koop die een erectie kunnen bevorderen. Het RIVM heeft hier een aantal jaren geleden onderzoek naar gedaan. Het blijkt dat deze kruiden vergelijkbare stoffen bevatten als de chemische stof van erectiebevorderende middelen! Soms zelfs in een dosering die hoger is dan normaal wordt voorgeschreven. Dit kan een reëel gevaar zijn voor de gezondheid, bijvoorbeeld voor mannen die wegens nitraatgebruik geen medicatie mogen innemen en denken simpele kruiden te gaan gebruiken.

Proactieve houding

Met de toenemende vergrijzing is de verwachting dat erectieproblemen vaker aan de orde zullen gaan komen tijdens je spreekuur. Zeker als je er oog voor hebt en er actief naar vraagt. Als praktijkondersteuner heb je hierbij veel mogelijkheden om je patiënt met een erectieprobleem actief te ondersteunen. [[img:315]]