Serie communicatietips
Communiceren is zo’n belangrijk deel van het werk van de praktijkondersteuner, dat het goed is daaraan veel aandacht te besteden. In de diverse situaties in de spreekkamer komen steeds andere vaardigheden naar voren. Het geven van voorlichting vergt bijvoorbeeld een andere benadering dan het uitdiepen van de hulpvraag. En het bespreken van een gezondheidsprobleem met iemand die het Nederlands niet goed beheerst of met een andere culturele achtergrond dan jij, kan soms lastig zijn. In een korte serie geeft TPO een aantal tips die het communiceren met de patiënt kunnen vergemakkelijken. In eerdere afleveringen kwamen enkele algemene tips aan de orde en daarnaast het geven van voorlichting, het omgaan met andere referentiekaders, het bespreken van het vasten tijdens de ramadan, en het omgaan met chronisch zieken. Ditmaal is er aandacht voor het bevorderen van therapietrouw.
Het abc van therapieontrouw
Gemiddeld lijkt ongeveer 30% van de patiënten een medisch advies niet of niet op de juiste manier op te volgen. Dit gemiddelde loopt op tot 50% bij complexe medicatie of bij medicamenteuze behandeling van een chronische ziekte. Deze cijfers geven reden tot zorg, want therapieontrouw staat op gespannen voet met doelmatig medisch handelen en de gevolgen kunnen ernstig zijn. Een voortdurend ontregelde diabetes is op termijn zelfs dodelijk. Bovendien kunnen de gevolgen van therapieontrouw duur zijn; denk bijvoorbeeld aan een ziekenhuisopname van iemand die een COPD-exacerbatie krijgt omdat hij zijn medicatie niet inneemt. Lange tijd is de oorzaak van therapieontrouw vooral bij de patiënt gezocht: die volgde de ‘norm’ van het medisch advies niet op. Gevolg was dat de zorgverlener zich beledigd, miskend of gefrustreerd voelde en de patiënt daarover weer geplaagd werd door schuldgevoelens. Niet erg goed voor het onderlinge contact, want zo’n ‘schuldige’ patiënt zal de confrontatie uit de weg proberen te gaan (‘Als ze maar niet vraagt naar…’) Tegenwoordig is er een verschuiving in het denken, al is het maar omdat zorgverleners zelf ook niet altijd ‘therapietrouw’ vertonen (die volgen ook niet allemaal het standaardadvies voor gezond bewegen op). Of een patiënt je adviezen al dan niet zal opvolgen is dus niet vanzelfsprekend, maar je kunt daar wél invloed op uitoefenen! De kwaliteit van je communicatie kan daarbij van doorslaggevend belang zijn.
Tip 1 – Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om zijn medicijnen niet (correct) in te nemen en probeer daarop in te spelen.
Het is niet altijd onwil of slordigheid van de patiënt waardoor hij zijn medicijnen niet inneemt; soms heeft deze wel degelijk de bezwaren voor zichzelf goed afgewogen.
De heer Prater is bij het autorijden een paar keer erg duizelig geworden. Hij wijt dit aan de ACE-remmers die hij voorgeschreven heeft gekregen. Omdat hij veel moet autorijden voor zijn werk – en bovendien geen ongelukken wil veroorzaken – stopt hij met slikken. De risico’s die gepaard gaan met zijn hoge bloeddruk neemt hij op de koop toe.
In deze situatie heeft het weinig zin om de heer Prater nog eens goed op het hart te drukken dat hij de ACE-remmers toch moet innemen. Beter is het om samen op zoek te gaan naar middelen die dergelijke bijwerkingen niet hebben. Behalve bijwerkingen kan ook het tijdstip van inname een probleem zijn. Een bekend voorbeeld daarvan is de plaspil; soms nemen mensen die niet in omdat de frequente mictie ze even niet goed uitkomt, of ze nemen niet deel aan een activiteit omdat de mictie dan te hinderlijk is. Beter is het dan om de plaspil op een ander tijdstip in te nemen. Overigens is het goed om patiënten altijd te adviseren om bij eventuele bijwerkingen of klachten te overleggen met jou of de huisarts alvorens met geneesmiddelen te stoppen.
Tip 2 – Therapieontrouw is vaak het gevolg van onwetendheid. Zorg dus dat je voorlichting duidelijk en compleet is en controleer of de patiënt je heeft begrepen.
Mevrouw Rijpma wordt voor haar angineuze klachten behandeld met een bètablokker (eenmaal daags) en een langwerkend nitraat (tweemaal daags). Als het tijd is voor een herhalingsrecept zegt ze dat ze nog nitraattabletten overheeft. ‘De tweede pil vergeet ik vaak. Normaal neem ik die ’s avonds in rond etenstijd, maar vaak denk ik er pas aan als ik naar bed ga en dan neem ik hem maar niet meer. Maar nu we het er toch over hebben, waar zijn die pillen eigenlijk voor?’
Als een patiënt niet weet wat de werking is van een geneesmiddel – en dus ook het belang van regelmatig innemen niet begrijpt – is het niet verwonderlijk dat de therapietrouw erbij inschiet. Vertel dus altijd duidelijk wat een geneesmiddel doet, zéker als een patiënt meerdere middelen moet gebruiken. Als je de patiënt vervolgens vraagt in eigen woorden te herhalen wat je hebt gezegd, kun je controleren of je boodschap goed is overgekomen. Hoe goed je uitleg ook is, de patiënt kan na verloop van tijd je informatie toch vergeten. Het is dus geen overbodige luxe om bij vervolgcontacten nog eens na te gaan of de patiënt nog steeds begrijpt waarom en hoe hij bepaalde middelen moet innemen.
Tip 3 – Om de therapietrouw te bevorderen is het goed veel vragen te stellen.
Vraag de patiënt hoe deze aankijkt tegen zijn aandoening en de gevolgen daarvan. Maar vraag ook wat de patiënt vindt van een zojuist door jou gegeven advies. Luister goed naar de antwoorden, vat deze samen en ga op eventuele problemen in. Op deze manier voorkom je dat jij ‘de wet voorschrijft’ en de patiënt ja knikt maar nee denkt.
Tip 4 – Realiseer je dat er soms meer wordt gevraagd van een patiënt dan hij aankan.
[[img:296]]
Mevrouw Groen heeft te horen gekregen dat ze diabetes heeft. Deze ‘toevalsdiagnose’ overviel haar volkomen, want ze had helemaal geen klachten. Toch moet ze nu pillen gaan slikken, naar de diëtiste en naar de oogarts. Ze moet bovendien elke drie maanden ter controle bij praktijkondersteuner Agnes komen. En ze is te dik, dus moet ze afvallen en meer gaan bewegen. Hoewel mevrouw Groen zegt dat ze dolgraag slank wil worden, gaat ze op geen enkele manier in op de adviezen die Agnes geeft. Ook suggesties over gezondere voeding en vormen van lichaamsbeweging lijken tegen dovemansoren gericht.
Kennelijk kan mevrouw Groen nog niet bevatten dat er iets aan de hand is en dat haar leefwijze bijdraagt aan de ontregeling van haar glucosehuishouding. De omslag is ook wel erg groot en er moet opeens heel veel, terwijl zij geen klachten heeft. Als je merkt dat een patiënt als het ware afhaakt in het contact, is de kans groot dat jij dingen van hem vraagt die hij niet aankan. Het heeft in zo’n situatie geen zin om ‘je gelijk erin te hameren’. Gun de patiënt tijd en kom er nog eens op terug in een volgend contact.
Tip 5 – Probeer te achterhalen hoe gemotiveerd de patiënt is om diens gedrag te veranderen.
Je kunt de patiënt vragen een waardering tussen 0 en 10 te geven. Bijvoorbeeld: ‘Hoe graag wilt u iets aan uw eetgewoonten veranderen? Als 0 betekent “helemaal niet” en 10 “heel erg graag”, welke score zou u zichzelf dan geven?’ Je kunt vervolgens relevante aanvullende informatie krijgen als je vraagt: ‘U geeft zichzelf een 6; wat maakt dat het geen 5 is? En wat zou ervoor nodig zijn om van de 6 een 9 te maken?’ Op een soortgelijke manier kun je de patiënt vragen hoe belangrijk het voor hem is om zijn gedrag te veranderen en hoeveel vertrouwen hij erin heeft dat die verandering zal lukken.
Tip 6 – Bespreek eventuele nadelige gevolgen van een advies.
Ga informatie over negatieve effecten of bijwerkingen van geneesmiddelen niet uit de weg. Als de patiënt weet wat er kan gebeuren, bevordert dit de therapietrouw. Vraag bovendien wat de patiënt zelf als voor- en nadelen ziet. Bijvoorbeeld: ‘Wat zou er voor u goed aan zijn als het u zou lukken elke dag een halfuurtje te gaan wandelen?’ En: ‘Wat zou voor u minder prettig zijn als u elke dag moet gaan wandelen?’ Kom niet te snel zelf met oplossingen voor eventuele negatieve gevolgen of problemen. Laat de patiënt deze zelf bedenken door ernaar te vragen.
Tip 7 – Geef de patiënt de ruimte om zelf beslissingen te nemen.
Mevrouw Schalkwijk aarzelt als ze hoort dat ze misschien prednison moet gaan slikken. Ze ziet erg op tegen de bijwerkingen ervan en wil beslist niet een pafferig gezicht krijgen. Maar voor ze iets kan zeggen is praktijkondersteuner Irene haar voor: ‘Het is natuurlijk heel vervelend om prednison te moeten gebruiken. Maar als u van uw klachten afwilt, zit er niets anders op! U zult zien dat u er baat bij hebt.’
Hoe begripvol Irene ook lijkt, haar gedrag bevordert de therapietrouw niet. Het is nu eenmaal belangrijk dat patiënten hardop denkend en rekening houdend met hun eigen bezwaren zelf conclusies kunnen trekken. Geef ruimte aan de patiënt en laat die zijn zorgen met je delen. Vervolgens is het ook aan de patiënt zelf om te beslissen of hij al dan niet een medicijn zal gaan gebruiken. Alleen dan kan hij ook achter die beslissing staan en trouw de therapie volgen.
Tip 8 – Besef dat een advies gemakkelijk weerstand oproept.
Weerstand wordt verminderd door de patiënt meer keuzemogelijkheden te geven en de controle in diens handen te laten. Realiseer je ook dat je de bereidheid tot verandering verkeerd kunt hebben ingeschat, en kom daar dus bij een volgend contact op terug. Als een door jou gegeven advies bij de patiënt op weerstand stuit, laat je dan niet verleiden tot een discussie over diens bezwaren of mogelijke oplossingen. Mensen raken gemakkelijker overtuigd door argumenten die ze zelf naar voren brengen dan door iets wat iemand anders hun vertelt.
De heer Kempenaar lijkt het helemaal eens te zijn met Ingrid. Natuurlijk zou hij meer aan beweging moeten doen, want dat zou goed zijn voor zijn hart! Hij doet zittend werk, gaat daar met de auto naartoe en in zijn vrije tijd doet hij niets aan sport. Sterker nog, hij zit het liefst altijd achter de computer. Maar bij elk advies van Ingrid komt Kempenaar onmiddellijk met tegenargumenten. Hij heeft een hekel aan balsporten, hij kan zich fitness niet veroorloven, het zwembad is gesloten op tijden dat het hem zou schikken en naar het werk fietsen is te riskant omdat hij dan door een ‘gevaarlijke’ buurt moet… Ingrid wordt er lichtelijk wanhopig van, maar bedenkt dan dat Kempenaar zélf de oplossingen maar moet verzinnen. ‘Ziet u zelf mogelijkheden om wat meer te bewegen, meneer Kempenaar?’ ‘Nou, dat is best lastig, want eigenlijk is dus niets makkelijk uitvoerbaar!’ ‘Ik begrijp heel goed dat het niet meevalt om een goede oplossing te vinden. Dan moeten we maar voor lief nemen dat u te dik bent en dat uw hart steeds meer achteruit gaat.’ ‘Tja, dat is nou ook weer zo wat. Je hebt natuurlijk gelijk dat ik echt wat meer zou moeten bewegen.’ ‘U moet het zelf weten, meneer Kempenaar, ik kan u nu eenmaal niet dwingen om gezonder te leven. Maar het zou wel goed voor u zijn als u wat beter voor uzelf zou zorgen!’ ‘Weet je wat? Ik vind dat fietsen naar mijn werk toch wel een goed idee. Ik hóéf tenslotte niet door die gevaarlijke buurt te gaan, ik kan daar ook wel omheen fietsen. Dan heb ik meteen weer een extra kilometertje beweging te pakken…’
Tip 9 – Laat zien dat je er vertrouwen in hebt dat de patiënt je advies kan uitvoeren.
Als de patiënt zelf denkt dat je advies wel uitvoerbaar is, zal die zich erg gestimuleerd voelen door jouw vertrouwen in een goede afloop. Maar als de patiënt sterk lijkt te twijfelen aan zijn vermogen om bijvoorbeeld zijn gedrag te veranderen, dan hebben jouw optimistische uitlatingen geen effect. In zo’n geval kun je beter het doel aanpassen. Het is gemakkelijker om tien kilo af te vallen dan om er dertig kwijt te raken. Succes is erg belangrijk bij gedragsverandering, dus neem daarbij kleine stapjes zodat de patiënt die goed aankan.
Tip 10 – ‘Dreigende taal’ helpt zelden. Probeer je adviezen positief te verpakken.
[[img:297]] Patiënten weten het meestal heel goed als ze dingen doen die slecht voor ze zijn. Als je je dat realiseert heeft het dus ook geen zin om te hameren op de negatieve gevolgen van het gedrag.
‘Weet u wel hoeveel schade roken veroorzaakt aan uw longen? Zal ik u daar eens wat foto’s van laten zien? Als u niet stopt met roken, zult u merken dat uw benauwdheid snel erger zal worden. U moet echt stoppen, voor het te laat is!’
Het klinkt allemaal heel logisch, maar het werkt niet. Beter is het om de patiënt positief te motiveren.
‘U neemt gelukkig uw medicijnen altijd netjes op tijd in en we zien nu al enige verbetering van uw longfunctie. Dat is heel goed! Maar uw longfunctie zou nog meer kunnen verbeteren als u stopt met roken. U kunt dan misschien weer fietstochten gaan maken, zoals u vroeger zo graag deed. Ik weet zeker dat u best kunt stoppen met roken, want een paar jaar geleden bent u daar ook een hele tijd vanaf geweest. Wilt u dat niet nog een keer proberen? Ik help u er graag bij!’
Tip 11 – Bedenk dat therapietrouw een doorlopend proces is.
Bij complexe medicatie of leefstijladviezen wordt therapietrouw maar zelden in één consult bereikt. Het is verstandig en effectief om bij elk contact opnieuw op een open manier naar de therapietrouw te blijven vragen. ‘Ik ben benieuwd of het u gelukt is om…’ Of: ‘Hoe gaat het met…?’ Laat daarbij geen oordeel doorschemeren over de eventuele therapieontrouw van de patiënt en raak ook niet gefrustreerd als deze niet heeft gedaan wat jij hebt geadviseerd. Gedragsverandering is nu eenmaal lastig en gaat in kleine stapjes. Misschien lukt het je in een volgend contact wél om de patiënt te motiveren!
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nummer 6
Literatuurverwijzingen:
