Inleiding

Laboratoriumdiagnostiek bij cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is onmisbaar voor de risico-inventarisatie, diagnostiek, medicamenteuze behandeling en controle van verschillende aandoeningen. Praktijkondersteuners hebben hier veel mee te maken, omdat CVRM voor hen een belangrijk taakgebied is (patiënten met hypertensie, verhoogd cholesterol en diabetes mellitus). Deze bijdrage geeft per paragraaf een overzicht van de aanvullende CVRM-diagnostiek en monitoring. Deze informatie staat ook in de tabel, behalve vetstofwisselingsstoornissen en diabetes mellitus (DM), want die vergen een eigen aanpak. Daarom is er een aparte paragraaf over laboratoriumtests bij vetstofwisselingsstoornissen. Een eerdere bijdrage behandelde Laboratoriumtests bij diabetes mellitus (februari 2016).

[[tbl:509]]

TC/HDL-cholesterolratio, nuchter glucose, eGFR

Tijdens de eerste risico-inventarisatie bekijkt de huisarts tijdens een zogenaamd PreventieConsult aan de hand van een risicovragenlijst of er sprake is van een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, DM2 en/of chronische nierschade. Bij bevestiging van het verhoogd risico (controle vragenlijst, lengte, gewicht, middelomtrek) meet hij de bloeddruk en bepaalt hij de TC/HDL-cholesterolratio en het nuchter glucosegehalte. Het is verstandig, maar niet per se nodig, om het totaalcholesterol, het HDL-cholesterol en de glucosewaarde nuchter te bepalen in veneus plasma. Nuchter houdt hier in dat de patiënt ten minste acht uur geen calorieën heeft ingenomen. In het tweede consult stelt de huisarts het CVRM-risicoprofiel op, waarbij hij bij een risico > 10% nog de nierfunctie (eGFR) bepaalt.

Achtergrond

• De risicotabel maakt gebruik van de TC/HDL-ratio. Deze ratio zegt meer over het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (HVZ) dan het TC alleen en in onderzoek is aangetoond dat de TC/HDL-ratio een betere voorspeller voor coronaire hartziekten is dan het TC. Het effect van medicatie wordt daarentegen beoordeeld aan de hand van de LDL-concentratie, omdat deze concentratie in het beschikbare klinisch onderzoek ook de uitkomstmaat was. De biologische variatie, het gegeven dat de uitkomst van een labbepaling binnen een individu kan variëren, is voor de TC/HDL-cholesterolratio gemiddeld 6 tot 8%. Deze variatie wordt nog versterkt door de analytische variatie (circa 3% voor TC), de variatie inherent aan de bepaling zelf. Fysieke stress in de vorm van (acute) ernstige aandoeningen, zoals myocardinfarct of operaties, verlagen het cholesterol met 10 tot 20%. In deze gevallen dient een wachttijd van 3 maanden voor bloedafname te worden aangehouden om een betrouwbare waarde te verkrijgen. In het algemeen is één bepaling voldoende informatief voor een risicoschatting van HVZ. Als de TC/HDL-cholesterolratio blijkt te resulteren in een tienjaarsrisico op of dicht in de buurt van de behandelgrens, verdient het aanbeveling deze bepalingen één keer te herhalen met een interval van ten minste één week.
• De uitslagen van het laboratorium kunnen gepaard gaan met vermelding van hun referentiewaarden op grond van bepalingen bij een referentiepopulatie. Deze referentiewaarden zijn geen indicatoren voor het starten of aanpassen van medicamenteuze behandeling; daarvoor gelden de risicoschatting en streefwaarden zoals vermeld in de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement.
• Een verhoogd TC is een belangrijke risicofactor voor HVZ, terwijl een hoog HDL-cholesterol de kans op HVZ juist verlaagt. De ratio van het TC en het HDL-cholesterol is de meest geschikte ‘lipiden-maat’ om het risico op HVZ te schatten bij mensen die nog geen klinische manifestatie hebben van hart- en vaatziekten. Met deze ratio worden de tegengestelde effecten van LDL-cholesterol (risicoverhogend) en HDL-cholesterol (risicoverlagend) op het ontstaan van HVZ in één risicoschatter uitgedrukt.
• Een verminderd vermogen om afvalstoffen via de nieren te zuiveren, wordt vaak veroorzaakt door diabetes mellitus en/of atherosclerose. De nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid) wordt in het laboratorium geschat aan de hand van het serumcreatininegehalte met behulp van de MDRD-formule. Bij een verminderde eGFR en bij patiënten met diabetes mellitus wordt verder onderzoek van de nierfunctie door bepaling van (micro)albumine in een urineportie geadviseerd.

Bij start medicatie: LDL-cholesterol, kalium

Voor controle van het effect van de behandeling van hypercholesterolemie op de LDL-concentratie zijn nuchtere bloedafnames noodzakelijk. Omdat de triglyceridenconcentratie in het bloed sterk afhankelijk is van de kort tevoren uit de darm geresorbeerde vetten, is een nuchtere periode van minstens 12 (!) uur voor bloedafname noodzakelijk. Leg dit duidelijk uit aan de patiënt. De bijbehorende referentiewaarden zijn geen indicatoren voor het starten of aanpassen van medicamenteuze behandeling; daarvoor gelden de risicoschatting en streefwaarden zoals vermeld in de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement.

Achtergrond

• Bij de start van cholesterolverlagende behandeling wordt aanbevolen het LDL-gehalte te bepalen om een uitgangswaarde te hebben. LDL-cholesterol wordt berekend met de formule van Friedewald: LDL-cholesterol = TC – HDL-cholesterol – 0,45 × triglyceridenconcentratie. De formule van Friedewald is alleen geldig bij een triglyceridengehalte < 4,5 mmol/l. In de praktijk blijkt berekening van het LDL-gehalte mogelijk tot 8 mmol/l. Bij hogere waarden volgt de uitslag: ‘LDL-cholesterol niet te berekenen’. Steeds meer laboratoria bepalen het LDL tegenwoordig rechtstreeks, waardoor nuchtere bepaling niet altijd meer noodzakelijk is.
• Het bepalen van serumcreatinekinase (CK) voor de start van de behandeling met statines is alleen zinvol bij een voorgeschiedenis of familieanamnese met een erfelijke spierafwijking, of eerdere spiertoxiciteit bij behandeling met statines of fibraten.
• Bij alcoholmisbruik of leverfunctiestoornissen kan het zinvol zijn om voorafgaand aan het gebruik van statines de transaminasen (ALAT, ASAT) te bepalen.
• Bij de start van medicijnen tegen een verhoogde bloeddruk dient eerst het serumkaliumgehalte te worden bepaald. De referentiewaarde van het kaliumgehalte is 3,5-5,1 mmol/l. Hypokaliëmie kan wijzen op hyperaldosteronisme. Bij een hypokaliëmie < 3,5 mmol/l wordt nader onderzoek naar secundaire hypertensie aanbevolen en zijn thiazidediuretica als monotherapie gecontraïndiceerd. Een normale kaliumwaarde kan wél worden gebruikt om de ziekte uit te sluiten, maar een kaliumwaarde van minder dan 3,5 mmol/l kan niet worden gebruikt om primair hyperaldosteronisme aan te tonen. Bij hyperaldosteronisme produceren de bijnieren te veel aldosteron, met als gevolg een hoge bloeddruk en een laag kaliumgehalte.

Bij controle: LDL-cholesterol, eGFR, kalium, albumineconcentratie

Na start van behandeling met statines wordt driemaandelijks het LDL gecontroleerd en de medicatie geëvalueerd tot de streefwaarde is bereikt. Als de streefwaarde is bereikt, wordt het beleid jaarlijks geëvalueerd. De TC-daling door statines is voor het grootste deel toe te schrijven aan een LDL-daling. De Europese standaard hanteert de LDL-streefwaarde ≤ 2,5 mmol/l voor patiënten met HVZ en voor patiënten met DM.

Achtergrond

• Controle van de lipiden is alleen nodig bij LDL-verhogende aandoeningen, met name hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie, ontwikkeling van DM, belangrijke veranderingen van leefstijl en bij postmenopauzale vrouwen die zwangerschapscomplicaties zoals DM, hypertensie en pre-eclampsie hebben doorgemaakt.
• Bepaling van CK en transaminasen tijdens de behandeling met statines is alleen geïndiceerd bij vermoeden van toxiciteit, ernstige spierklachten of leverfalen.
• Bij hypertensie (al dan niet medicamenteus behandeld) dient jaarlijks de eGFR en de albumineconcentratie of albumine/creatinineratio in de urine te worden bepaald.
• Bij gebruik van een ACE-remmer (of ARB) en/of diureticum dient de eGFR en het serumkaliumgehalte in het bloed steeds 2 weken na elke aanpassing van de dosering te worden gecontroleerd in verband met de effecten op de nierfunctie. Na het bereiken van de onderhoudsdosering van de ACE-remmers (of ARB) en/of diureticum dienen deze nog na 3 en 6 maanden te worden gecontroleerd en daarna elk jaar. Daling van de eGFR met 20% (met een waarde van 30 ml/min als ondergrens) is nog acceptabel. Wel dient de behandelaar dan af te zien van verdere dosisverhogingen. Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² wordt dosisaanpassing (halvering, staken) aanbevolen.

Een eigen aanpak: vetstofwissselingsstoornissen

Bij patiënten met een LDL-cholesterolwaarde > 5,0 mmol/l of een TC > 8,0 mmol/l bestaat een kans op familiaire hypercholesterolemie (FH).
Daarnaast kan er (ook bij lagere cholesterolwaarden) sprake zijn van FH bij patiënten met HVZ voor het 60e levensjaar, arcus lipoïdes voor het 45e levensjaar, peesxanthomen en bij een eerstegraadsfamilielid met HVZ voor het 60e levensjaar. Bij vermoeden van FH wordt geadviseerd het FH-risicoprofiel te maken door het lipidenspectrum te bepalen (TC, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden). Bij een risicoscore volgens de risicokaart op FH van 6 of meer wordt geadviseerd het glucosegehalte, de TSH en het ALAT te bepalen om secundaire vormen van hyperlipidemie uit te sluiten. Zie voor bepalen van de risicoscore het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Zijn secundaire vormen van hyperlipidemie uitgesloten, dan komt de patiënt in aanmerking voor DNA-diagnostiek.