Inleiding

De NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 is alweer een tijdje uit.1 Dit artikel is dan ook vooral een reminder en opfrisser voor voedingsadvisering, een hoeksteen van de diabetesbehandeling. Ik probeer daarbij de inhoud van de NDF Voedingsrichtlijn in een wat breder kader te plaatsen. Allereerst mijn top-10-tips uit de NDF Voedingsrichtlijn, daarna een kort stukje over het aan de orde stellen en inventariseren van voedingsgewoonten en ten slotte aandacht voor gewichtsreductie en de rol van bewegen en bariatrische chirurgie.
Kennis van de NDF Voedingsrichtlijn is voor de praktijkondersteuner essentieel, al was het maar om de voedingsadvisering af te stemmen op de adviezen die de diëtist geeft. Voor een patiënt is het uiteraard vervelend en ongeloofwaardig als adviezen van verschillende professionals niet overeenstemmen, met als mogelijk gevolg dat de adviezen niet opgevolgd worden.

De richtlijnen op een rijtje

Naast de NDF Voedingsrichtlijn heb ik gebruikgemaakt van informatie uit de NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 en Obesitas, de website van het Voedingscentrum, de NHG-Zorgmodules Leefstijl en de Richtlijnen goede voeding 2015 (RGV) van de Gezondheidsraad.
De NDF Voedingsrichtlijn benadrukt het belang van voedingszorg als geïntegreerd onderdeel van de diabetesketenzorg. De NDF Voedingsrichtlijn is de evidence-based, ziektespecifieke uitwerking van de RGV. De RGV geeft adviezen gericht op de Nederlandse gezonde bevolking, zonder overgewicht en zonder bijvoorbeeld diabetes. De NDF Voedingsrichtlijn geeft adviezen gericht op mensen met (een verhoogde kans op) diabetes. Beide richtlijnen geven adviezen over voedingsmiddelen en voedingspatronen en niet, zoals in eerdere richtlijnen wel het geval was, over voedingsstoffen.
De RGV raadt het mediterrane voedingspatroon aan, het nieuwe Scandinavische voedingspatroon, de Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) of het vegetarisch voedingspatroon. De NDF Voedingsrichtlijn adviseert mediterraan, matig koolhydraatbeperkt, voeding met laag glykemische index, vegetarisch/veganistisch of vetbeperkt voedingspatroon (zie tabel 1).2,3 Voeding met laag glykemische index bevat koolhydraten die ten opzichte van suiker minder stijging van de bloedsuiker binnen twee uur geven, zoals pasta, fruit en peulvruchten. Bij het veganistisch voedingspatroon worden vlees, vis, gevogelte, zuivel, eieren en honing vermeden.
De informatie in tabel 1 is bedoeld om de verschillen tussen de voedingspatronen te verduidelijken en kan niet gebruikt worden voor het opstellen van een dagmenu.
De RGV richt zich op de preventie van de top tien van ziekten, gemeten naar sterfte, verloren levensjaren en ziektelast. Het gaat om coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, COPD, borst-, darm-, en longkanker, dementie en depressie. De NDF Voedingsrichtlijn heeft tot doel om het welbevinden van de individuele diabetespatiënt te bevorderen, complicaties te voorkomen, een volwaardig voedingspatroon te behouden en de juiste hoeveelheid energie te gebruiken. Om dit te bereiken wordt het effect van de voeding op parameters zoals bloedglucose, HbA1c, gewicht, bloeddruk en lipidenspectrum gemonitord. Tabel 2 geeft een overzicht van de gewenste effecten en hoe die het best te bereiken zijn.
Op basis van de RGV stelt het Voedingscentrum nieuwe richtlijnen gezonde voedselkeuze op, en een nieuwe versie van de Schijf van Vijf. Naar verwachting verschijnen deze eind maart 2016. Het moge duidelijk zijn dat het niet mogelijk is diabetes te genezen door bepaalde diëten te volgen.

[[tbl:501]]
[[tbl:502]]

Mijn top 10 tips uit de NDF voedingsrichtlijn

1. De kwaliteit van voedingsmiddelen is belangrijker dan de kwantiteit aan voedingsstoffen (nutriënten). Nutriëntrijke voedingsmiddelen hebben de voorkeur (zie tabel 3).
2. Stem voeding niet af op de gebruikte medicatie, maar stem de medicatie af op de voedingsgewoonten. Ontstaan er hypo’s door de medicamenteuze behandeling, pas dan de medicatie aan en niet de voeding.
3. Betrek partner en gezin bij de behandeling, zij hebben vaak dezelfde eet- en leefgewoonten.
4. Sluit aan bij de wereld, wensen en ideeën van de patiënt. Denk aan: smaak, gewoonte, religie, financiën, geloof, tradities, overtuigingen, werkomstandigheden, degene die het eten bereidt. Adviseer het voedingspatroon dat het dichtst ligt bij wat de patiënt gewend is en houd rekening met de juiste hoeveelheid energie. Voeding moet ook lekker zijn en je mag ervan genieten.
5. Streef bij mensen met recent gediagnosticeerde diabetes en overgewicht naar 5-10% gewichtsreductie. Bij langer bestaande diabetes kan de aandacht verschuiven van gewichtsreductie naar het voorkomen van gewichtstoename.
6. Adviseer geen voedingssupplementen zoals visoliecapsules, chroom, vitamine C, D en E, kaneel, zink, knoflook, alfa-liponzuur en extracten van druivenpitten. Deze hebben geen toegevoegde waarde bij de behandeling van diabetes.
7. Een dieet kunnen volhouden is de crux van de voedingstherapie bij diabetes.
8. Verwijs mensen voor individuele voedingsadviezen naar de diëtist. Verwijs mensen die een intensief insulineschema gebruiken naar een diëtist op niveau 4, met kennis over berekenen van insulinegevoeligheid en insuline/koolhydraatratio.
9. Wees bewust van de kans op vertraagde hypoglykemie bij alcoholgebruik, met name bij mensen die sulfonylureumderivaten en/of insuline gebruiken.
10. Voor een kort overzicht van goede voeding bij diabetes kan je patiënten verwijzen naar thuisarts.nl.

[[tbl:503]]

Voedingsgewoonten aan de orde stellen

Niet iedere patiënt staat ervoor open zijn leefstijl aan te passen. Houd rekening met eventuele weerstand bij de patiënt, zoals schaamte en schuldgevoel over overgewicht. Negatieve beeldvorming over mensen met overgewicht kan je attitude beïnvloeden. Vraag jezelf af of je mogelijk een vooroordeel hebt dat obese mensen zelf schuldig zijn aan hun overgewicht. Breng de leefstijl op een niet-veroordelende manier ter sprake en toon begrip voor de kracht van de verleiding van ongezonde, bewerkte kant-en-klaarvoeding. Toon begrip voor mensen die voedsel gebruiken als vorm van troost en voor mensen die lekker eten zien als een belangrijk onderdeel van hun Bourgondische leefstijl. Soms liggen psychische factoren, zoals verwaarlozing in de jeugd of een negatief zelfbeeld, ten grondslag aan een patroon van overmatig eten. Geef aandacht aan psychische aandoeningen die kunnen samenhangen met diabetes en obesitas: depressie, eetstoornissen en sociale angststoornissen. Overweeg eventueel samenwerking met een POH-ggz of een psycholoog.

Voedingsgewoonten inventariseren

Vraag naar voedingsgewoonten, -patroon en -gedrag:

• Gebruik van verse of kant-en-klare producten, maaltijdfrequentie, tussendoortjes, al dan niet aan tafel eten, lezen of tv-kijken tijdens het eten, alleen of in gezelschap eten, wie er kookt thuis, uit eten gaan, eten op het werk (bedrijfsrestaurant).
• Religieuze of culturele aspecten: Ramadan, halal of koosjer eten.
• Is er een steunend (of juist ondermijnend) netwerk van gezin, familie of vrienden?
• Gewichtsverloop in de loop van het leven, jojoën. Bij overgewicht: hoelang is er al sprake van overgewicht? Vraag naar controleverlies: ‘Als ik aan een pak koekjes begin, dan gaat het ook leeg’.
• Besteed aandacht aan emotioneel en extern eten (moeilijk verleidingen kunnen weerstaan). Vraag welke pogingen er tot nu toe zijn ondernomen om tot gewichtsreductie en/of gezonder eten te komen (diëten, medicatie) en inventariseer waarom deze eventueel mislukten.
• Vraag naar kennis van en opvattingen over een ongezonde leefstijl.
• Vraag naar openstaan voor begeleiding door een diëtist. Een diëtist in de buurt is voor de patiënt te vinden via www.nvdietist.nl of http://dcn-dietist.nl.

In het kader van zelfmanagement en e-health kan de patiënt zijn voedingsgewoonten toetsen aan de RGV via www.eetscore.nl. Een nog beter inzicht is te verkrijgen door een eetdagboek bij te houden bijvoorbeeld op de site van het Voedingscentrum, https://mijn.voedingscentrum.nl. Via deze site is ook de app ‘mijn eetmeter’ te downloaden.
Het eetdagboek bijhouden geeft gedetailleerd inzicht, maar kost tijd, ongeveer 30 minuten per dag.

Adviseren over gewichtsreductie

Gewichtsreductie is geïndiceerd voor mensen met een BMI ≥ 25 kg/m². Voor mensen ouder dan 70 jaar is gewichtsreductie geïndiceerd bij een BMI ≥ 30 kg/m². Het effect van de behandeling van overgewicht is beperkt. Gezondheidswinst moet het doel zijn; slank worden is meestal niet haalbaar. We zijn van nature beter beschermd tegen gewichtsafname dan tegen gewichtstoename.
Bij een caloriebeperking ontstaat in ons lichaam tegenregulatie, waardoor gewichtsvermindering bemoeilijkt wordt. Gewichtsreductie van 5-10% heeft al belangrijke positieve gezondheidseffecten. De insulineresistentie neemt af, de bloeddruk daalt (per kilogram gewichtsafname dalen de systolische en diastolische bloeddruk met ongeveer 1 mmHg bij iemand met een BMI van 30 kg/m²) en het lipidenspectrum verbetert. Voorafgaand aan bariatrische chirurgie levert een gewichtsreductie van 6 kg al een aanzienlijke vermindering op van het operatierisico.
Een leefstijl met gezondere voeding en meer bewegen heeft ook zonder gewichtsvermindering een positieve invloed op comorbiditeit en risicofactoren. Als de diabetes al lang bestaat, kan de nadruk meer gelegd worden op gezonde voeding en gewichtsstabilisatie.
Het ideale dieet om af te vallen bestaat niet. Adviseer bij voorkeur een mediterraan voedingspatroon of een matige koolhydraatbeperking. Begeleiding door een diëtist bij een energiebeperkt dieet is gewenst. In een Nederlands onderzoek werd gevonden dat begeleiding door een diëtist bij mensen met overgewicht leidde tot een gemiddelde daling van het BMI van 0,94 kg/m², dat wil zeggen bij een BMI van 30 kg/m², ongeveer 3 kg gewichtsverlies en dat is ongeveer 3% van het lichaamsgewicht. Bij patiënten die langer dan een half jaar begeleiding kregen van een diëtist nam het BMI nog extra af met 0,8 kg/m².5

Een energiebeperkt dieet moet een verlies van vetmassa bewerkstelligen zonder de spieren en organen aan te tasten, voorzien in de aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen, veilig zijn, wetenschappelijk onderbouwd, vol te houden en leiden tot een verbeterd gedrag op de lange termijn. Alleen het Energiebeperkt dieet gebaseerd op de RGV voldoet hieraan.
Dieetregels moeten flexibel zijn. Bij het doorbreken van een rigide dieetregel stopt vaak de gehele controle en is er sprake van counterregulatie: in plaats van minder te eten, gaat de patiënt juist meer eten. Bij een flexibele controle gaat het om een langetermijnstrategie: de voor gewichtsreductie noodzakelijke energiebeperking wordt bereikt door uit te gaan van de calorieopname per week in plaats van per dag waardoor er ruimte voor compensatie ontstaat.
Vrijwel alle andere energiebeperkende diëten, van Montignac, Sonja Bakker, brood- en sherrydieet tot dr. Frank, Bikini-, DrukkeDames- en koolsoepdieet, helpen kortstondig en zijn vaak niet volwaardig. Na een jaar volhouden wordt dezelfde gewichtsreductie bereikt, onafhankelijk welk dieet gevolgd is. Het dieetadvies moet geïndividualiseerd worden aangeboden. Het al dan niet vroegtijdig afhaken is mede afhankelijk van de mate van verzadiging van de geboden voedingsmiddelen. De componenten eiwit, vet en voedingsvezels werken verzadigend.
Bij BMI > 30 kg/m², één of meerdere comorbiditeiten en/of slechte glykemische regulatie kunnen het Low calorie diet (1000 kcal/dag) of het Very low calorie diet (500 kcal/dag met behulp van maaltijdvervangers) overwogen worden. Werk hierbij altijd nauw samen met een diëtist.
Op de website thuisarts.nl is een advies te vinden over vetarme en vezelrijke voeding als hulp bij afvallen.

Adviseren over bewegen bij gewichtsreductie

Bewegen is belangrijk om fit en gezond te blijven. Het helpt om af te vallen, maar meer bewegen en hetzelfde blijven eten is geen aanrader. Voor 1 kilo gewichtsreductie moet je ongeveer 7000 kilocalorieën verbranden. Dat staat gelijk aan meer dan 25 uur wandelen. Om af te vallen moet je ten minste 45 tot 60 minuten per dag actief bezig zijn, het liefst op alle dagen van de week. Meer lichamelijke activiteit, ook zonder gewichtsverlies, kan een aanzienlijk deel van de risico’s op complicaties van diabetes verlagen. Beweging is het best vol te houden als je de activiteit opneemt in de dagelijkse routine. Door beweging lukt het beter een dieet vol te houden en om na het afvallen op gewicht te blijven. Hoe meer spierweefsel wordt gekweekt, des te meer calorieën worden verbrand. Op de site van het voedingscentrum staat een tool om te berekenen hoeveel kcal je op een dag extra hebt verbrand met bewegen.
Veel mensen met diabetes hebben moeite met duurtraining door overgewicht, blessures of comorbiditeit, zoals slijtage van de knieën. Om de insulineresistentie toch te verlagen, is het trainen van grote spiergroepen voor deze mensen een goed alternatief. Dat kan met behulp van dumbbells, maar met flesjes water als gewicht is het ook goed te doen.

Een paar tips rondom gewichtsreductie

Geef alleen het advies af te vallen als de patiënt ‘er klaar voor is’ en niet net in een levensfase zit met tegenslagen. Gezond afvallen begint met een goede voorbereiding. Het is belangrijk dat de patiënt zijn gewicht monitort. Geef het advies wekelijks te wegen. Laat de patiënt een realistisch streefgewicht vaststellen dat binnen een afzienbare tijd bereikt kan worden, bijvoorbeeld 5 kg in 3 maanden. Overigens kom je na snel afvallen niet meer of sneller aan dan na langzaam afvallen. Laat de patiënt van tevoren een goed plan maken, bijvoorbeeld hoe om te gaan met verleidingen en valkuilen. Adviseer steun te vragen bij familie en vrienden of een groep lotgenoten, zoals bij de Weight Watchters is te vinden.

Adviseren over bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie leidt tot een aanzienlijk gewichtsverlies, verbetering van cardiovasculaire risicofactoren en vermindering van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Na bariatrische chirurgie herstelt de glucosespiegel vaak tot normale waarden. Patiënten met diabetes mellitus type 2 tot 65 jaar met een BMI > 35 kg/m² kunnen in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie als de gangbare niet-chirurgische behandelingen zijn geprobeerd, maar niet hebben geresulteerd in gewichtsverlies of -behoud. De patiënt moet voldoende gezond zijn om algemene anesthesie en chirurgie te ondergaan. Bariatrische chirurgie is een hulpmiddel bij gewichtsvermindering. De patiënt moet zich realiseren dat hij na de operatie levenslang een streng dieet moet volgen en supplementen moet gebruiken. De voordelen van een ingreep moeten worden afgewogen tegen de kans op complicaties en mortaliteit. Je moet de mogelijkheid van bariatrische chirurgie ter sprake brengen bij mensen met een sterke insulineresistentie en onvoldoende glykemische instelling, met name op het moment dat ‘normale’ hoeveelheden insuline (grofweg 1 EH/kg lichaamsgewicht) onvoldoende blijken. Bij een BMI > 50 kg/m² is bariatrische chirurgie eerste keuze in de behandeling.
Amerikaans onderzoek leert dat bij diabetespatiënten met een BMI > 62 kg/m² bariatrische chirurgie niet meer leidt tot verlenging van de levensverwachting.6

Conclusie

• De NDF Voedingsrichtlijn is de basis voor de voedingsadvisering voor alle zorgverleners in de diabetesketen.
• De adviezen hebben betrekking op gezonde voedingsmiddelen en voedingspatronen.
• De Richtlijnen goede voeding liggen aan de basis van de NDF Voedingsrichtlijn.
• Gewichtsreductie van 5-10% heeft al belangrijke gezondheidsvoordelen.
• Voldoende bewegen heeft ook zonder gewichtsreductie een positief effect op de gezondheid van mensen met diabetes.
• Krachttraining is een alternatief voor mensen die niet in staat zijn tot duurtraining.
• Bariatrische chirurgie is een mogelijke uitweg op het moment dat aanpassen van leefstijl en medicatie onvoldoende effectief zijn bij mensen onder de 65 jaar en met een BMI > 35 kg/m².